Zgłoszenie działania niepożądanego

 

W przypadku podejrzenia wystąpienia zdarzenia niepożądanego / działania niepożądanego w związku z przyjmowaniem leku firmy Ipsen, uprzejmie prosimy o kontakt z naszym pracownikiem odpowiedzialnym za monitorowanie bezpieczeństwa farmakoterapii w godzinach pracy biura od 9:00 do 17:00:

Numer telefonu: (+48) 22 653 68 00

E-mail: biurowarszawa@ipsen.com

Lub o wypełnienie formularza zdarzenia niepożądanego / działania niepożądanego

 

  • Dane osoby dokonującej zgłoszenia

  • Dane identyfikacyjne pacjenta (którego dotyczy zdarzenie niepożądane / działanie niepożądane)

  • Podejrzany produkt leczniczy

  • Opis zdarzenia niepożądanego / działania niepożądanego

  • Przesłane przez Państwa zgłoszenie zostanie przez nas przeanalizowane, a przedstawiciel firmy Ipsen może skontaktować się z Państwem w celu uzyskania dodatkowych informacji.

    Wypełnienie powyższego formularza zgłoszeniowego oznacza, iż dobrowolnie wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie podanych informacji oraz danych osobowych w zakresie niezbędnym do przyjęcia zgłoszenia i podjęcia dalszych niezbędnych działań w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych.

    Wszelkie udostępnione nam przez Państwa informacje i dane osobowe będą chronione i zachowane w poufności, zgodnie z polityką naszej firmy i obowiązującymi przepisami prawa.

Ostatnia aktualizacja 06/03/2017